Vieraileva blogi: Palveluohjaus historiaan, tilalle asiakkaan arki ja sen rakentaminen

Sosiaali- ja terveyspalvelut lisääntyivät 1900-luvun lopussa nopeasti. Samalla ne erikoistuivat. Tämä kehitys ei ollut pelkästään myönteistä. Kun tukea tarvittiin enemmän ja pitkään, monet asiakkaat kokivat, että olivat hajanaisia.  Vastauksena tähän haasteeseen alettiin puhua palveluohjauksesta.

Palveluohjausta pidettiin vuosituhannen vaihteessa niin tärkeänä, että sen kehittämistä tuettiin erityisellä kokeilulailla: ”Kunnan tai kuntayhtymän järjestämällä palvelulla avustetaan, edistetään ja sosiaali- ja terveysturvan asiakkaan palvelujen saumatonta toteutumista.” (Stakes Raportteja 5/2005).

Tavoitteena on ollut, että jokaisella tukea tarvitsevalla on suunnitelma, johon on yhdessä asiakkaan kanssa kirjattu tuen tarpeet ja tavoitteet: ”Yhteisillä tavoitteilla voimaannutetaan asiakasta ja hänen läheisiään, jotta he osallistuisivat hoidon toteuttamiseen. Asiakas saa oman kopionsa suunnitelmaa tulosteena tai voi tarkastella sitä sähköisessä palvelussa.” (THL 23.3.2008)

Hyvistä tavoitteista huolimatta yhdessä tehty suunnitelma ja palveluohjaus eivät ole vakiintuneet sosiaali- ja terveydenhuoltoon. On perusteltua kysyä, miksi hyvältä tuntuva idea ei ole toteutunut.

Palveluohjauksen ydinajatuksena on, että asiakas ja ammattihenkilöt yhdessä kokoavat tarjolla olevista palveluista paketin, jonka oletetaan auttavan asiakasta selviämään pulmistaan. Palveluohjaus yhdyssanana ja toimintana keskittää huomion palveluihin. Juuri tämä saattaa olla kriittinen kysymys.

Palveluohjauksessa opetetaan asiakas hakemaan ratkaisuja palveluista. Kun tukea tarvitaan pitkään, vaarana on, että asiakas oppii hakemaan palvelujärjestelmän apua yhä pienempiin ja arkisempiin asioihin.

Palveluohjaus perustuu usein ammattihenkilöiden tulkintoihin. Asiakkaat oppivat yhteisen kielen ammattihenkilöiltä. Kun osaa kuvata ongelman ammattilaisen kannalta kiinnostavalla ja tunnistettavalla tavalla, siihen saa apua. Asiakkaat oppivat sanoittamaan haasteitaan - jotka ovat monesti ihan tavallisia, arkisia ja yksinkertaisia – tavalla, joka muuttaa ne oireeksi, sairaudeksi tai muuksi ammattihenkilöiden määrittelemäksi ja hyväksymäksi ongelmaksi.

Yhteinen kieli mahdollistaa asiakkaan ja ammattihenkilöiden yhteistoiminnan, mutta etäännyttää sen sisältöä autettavien arjesta. Palvelujen arki tulee tärkeämmäksi kuin asiakkaan arki. Asiakkaan arki ja sen rakentuminen tulee kiinnostavaksi vain silloin, kun ammattihenkilöt kokevat sen merkitykselliseksi omien tulkintojensa näkökulmasta. Myös asiakkaan kokemusta arjestaan ja elämästään sanoitetaan ja tulkitaan yhdessä ammatillisissa kehyksissä.

Kun tiivis yhteistyö palvelujen kanssa jatkuu pitkään, ihmisen arki alkaa muuttua asiakkaan arjeksi. Vastuu asiakkaan pärjäämisestä arjessaan siirtyy palvelujärjestelmälle. Hän ei koe pärjäävänsä ilman palveluita. Jos palvelua ei saa, ongelmaa voi suurennella, kuvata uudella tavalla tai etsiä muualta apua. Asiakkaan huomio siirtyy omasta arjesta palvelujen arkeen.

Monella nuorella sosiaaliset suhteet vähenevät, kun diagnoosi oikeuttaa olemaan poissa kouluyhteisöstä.  Kouluyhteisön sosiaalista vuorovaikutuksen tilalle tulevat ammattihenkilöt. Ajan saatossa nuori kokee, että hänellä pitäisi olla jotain uutta kerrottavaa pahoinvoinnistaan vastaanotolle tultaessa. Keskustelun ehdoksi muotoutuu ongelma ja sen olemassaolo.

Entä jos tärkeimmäksi asiaksi nousisikin vaikeuksiin ajautuneiden ihmisten arki, siihen tutustuminen ja sen vahvistaminen? Arjen rakentamisessa ei ehkä läheskään aina vaadita ammatillista erityisosaamista. Jos joutuu olemaan kotona neljän seinän sisällä päivästä toiseen ilman mitään mielekkäältä tuntuvaa tekemistä, alkaa varmasti ahdistaa ja masentaa. Kun elämä tuntuu merkityksettömältä, siihen auttaa periaatteessa mikä tahansa tekeminen.

Jokainen, joka on läheltä seurannut lapsen kehitystä, tietää miten tärkeää hänen hyvinvoinnilleen ovat arjen rutiinit. Sama pätee myös aikuisiin. Kun levosta, valveilla olosta ja ruokailemisesta katoaa arjen rytmi, myös mielen tasapaino alkaa helposti järkkyä.

Paljon tukea tarvitseville asiakkaille on usein – ei aina – ominaista arjen hajoaminen. Vaikka palvelut olisivat suunnitelmallinen kokonaisuus, ne eivät voi korvata sitä arkea, jota asiakas läheistensä kanssa elää.

Miten nuoret oppivat tänään rakentamaan arkeaan? Useimmiten kodin aikuisten ohjaamana. Mutta monet nuoret hakevat suuntaa elämälleen myös Youtube-tähdistä, tosi-tv-ohjelmista, näyttelijöistä. Tuo näkymä koetaan elämäksi, jollaista kuka tahansa voi elää, tai jollaista kuuluisi elää. Näissä haaveissa varttuvat nuoret eivät opi tavallisia ratkaisuja pärjätäkseen arkensa karikoissa.

Nämä nuoret eivät ehkä ole koskaan eläneet tavallista arkea puhumattakaan siitä, että olisivat oppineet sitä itse rakentamaan ja ylläpitämään. Lähellä ei ole ollut aikuisia, jotka olisivat näyttäneet, mitä tavanomainen arkielämä on käytännössä ja miten sitä omatoimisesti vahvistetaan. Kun vaikeuksia tulee vastaan, aikuinen keskustelukumppani löytyy palveluista. Mutta tuo aikuinen on ammattilaisen, ei luonnollinen osa nuoren omaa arkea. 

Toipumisessa ratkaisevaa usein on arjen rakentuminen sellaiseksi, että se tukee asiakkaan pärjäämistä. Voidaan puhua myös itsehoidosta. Ihminen oppii uusia tapoja toimia arjessaan itsenäisesti. Vaikeuksissa ei ensimmäiseksi tule mieleen ottaa yhteyttä palvelujen ammattihenkilöihin.

Arjen rakentaminen on luovaa toimintaa. Pieniä asioita ja askeleita, joiden mielekkyyden ihminen itse pystyy näkemään ja kokemaan. Usein se on yksinkertaista, sellaista, johon useimmat ihmiset vastaavissa tilanteissa osaisivat ilman ohjausta ryhtyä. Juuri tässä on arkiohjauksen ydin. Tavoitteena on auttaa vaikeuksiin ajautuneita rakentamaan omatoimisesti arkeaan.

Arkiohjaus ei perustu tutkimuksissa kehitettyihin menetelmiin. Usein ensimmäinen tehtävä on siirtää vaikeuksiin ajautuneen henkilön huomio palveluista ja hoidoista hänen arkeensa. Opetellaan keskustelemaan arjesta ja kokemuksista ohjattavan omalla kielellä. Yhdessä selvitellään arkisia tavoitteita omaan elämään ja pieniä askeleita niiden saavuttamiseksi.

Opitaan näkemään, että arjessa on paljon muutakin kuin oireita, diagnooseja ja hoitoja. Pienet onnistumiset arjen rakentamisessa kannattelevat eteenpäin. Kun aikaisemmin heräämisen jälkeen on ensimmäisenä asiana ollut pari kuppia kahvia ja lääkkeet, päivä alkaakin mehukeitolla ja banaanilla. Vatsavaivat vähenevät.

Kaiken aikaa tavoitteena on opettaa ohjattavaa näkemään yksinkertaisia ja arkisia selityksiä jokapäiväisille ongelmille ja löytämään elämälleen oman suunnan, jota kohti edetä askel askeleelta. Myönteisten kokemusten tukemana hän oppii vähitellen hahmottamaan, missä seuraava porras elämän matkalla on ja miten sille astutaan.

Arkiohjaus ei kilpaile ammatillisten palvelujen kanssa, eikä ole niiden vaihtoehto. Yhdistämällä viisaasti arkiohjausta ja ammatillisia palveluja olisi mahdollista saada viimeksi mainitut nykyistä paremmin kohdentumaan ja riittämään niitä erityisesti tarvitseville.

Palveluohjauksen idea on ollut hyvä, mutta toteutus ei ole tuottanut odotettuja tulosta. Kun ammattihenkilöt eivät osaa yhdessä vastata asiakkaan tuen tarpeisiin, uuden erikoistuneen palveluohjaajan kouluttaminen ja lisääminen ryhmään tuskin on kestävä ratkaisu. Pikemminkin se tuo yhden lisäpalikan jo muutenkin hajanaiseen palvelujärjestelmään

Tarvitsemme näkökulman muutosta myös sanoituksessa. Kun puhumme arkiohjauksesta, osallistumisen suunta ja sisältö muuttuvat. Ydinkysymykseksi tulee tukijoiden osallistuminen tukea tarvitsevan arkeen ja vasta toissijaisena tuen tarvitsijan osallistuminen palvelujen järjestämiseen ja kehittämiseen.

Olennaista on tukea tarvitsevien ihmisten arkeen tutustuminen ja sen rakentaminen askel askeleelta vahvemmaksi. Arkea ei voi vahvistaa ulkoa, vain yhdessä avun tarvitsijan ja hänen läheistensä kanssa.

Arkiohjauksen tulisi kuulua jokaisen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilön ydinosaamiseen. Mutta se ei riitä. Pitkään tukea tarvitseville on kehittynyt usein kaksijakoinen suhde palveluihin. Kun arki ahdistaa, on vuosien kuluessa opittu, että apu löytyy palveluista. Mutta samalla koetaan, että palvelut ovat pettäneet. Elämä ei ole muuttunut paremmaksi. Valittaa ei kuitenkaan uskalla, koska elämä ilman palveluja ei tunnu mahdolliselta.

Tarvitsemme arkiohjaajia, jotka eivät kuulu palvelujärjestelmään. Heidän tulee olla osa autettavan arkea ja sen läheistukea. Auttaa arjen rakentamisessa, tuoda autettavan arkeen tavanomaista kahvipöytäkeskustelua vastapainoksi oire- ja ongelmakeskustelulle. Arkiohjaajan yksi keskeinen tehtävä on olla tulkkina autettavan arjen ja palvelujen ammattihenkilöiden välillä.

Arjen rakentaminen yhdessä vaikeuksiin ajautuneen ihmisen kanssa vaatii luottamuksellista yhteistoimintaa. Se ei vaadi erityistä ammatillista osaamista. Henkilökohtainen kokemus tavallista suuremmista vaikeuksista elämässä ja niistä toipumisesta antavat usein hyvän taustan toisen ihmisen tukemiseen arjen vaikeuksissa.

Esitämme, että kokemusasiantuntijoista koulutettaisiin vaikeuksiin ajautuneille arkiohjaajia. Arkiohjaajien kouluttaminen ja työn käytännön järjestäminen kuuluisi luontevasti kansalaisjärjestöille julkisesti rahoitettuna toimintana.

Ville Venesmäki ja Matti Rimpelä

Villellä on 14 vuoden kokemus mielenterveyspotilaana (https://kokeville.net/). Matti on ollut hänen arkensa tukena maaliskuusta 2017 alkaen.  (Katso Perheterapia -lehti 4/2019: ”Unohtuuko arjen rakentaminen? Arkiohjaus mukaan mielenterveystyön palvelulupaukseen.” Sivut 42 – 48).